Az FMF (Fetal Medicine Foundatin) renszerű Kombinált-teszt, a Down-kórral érintett terhességek 95%-át szűri ki átlagosan, ha 1:250 vagy a feletti kockázat esetén pozitívnak minősítjük a szűrővizsgálat eredményét és a magzati kromoszómavizsgálat elvégzésre kerül. E határérték alkalmazása mellett a várandósok mintegy 2-3%-nál pozitív eredmény várható.

A Kombinált-teszt a Down-kór kiszűrésének a várandósság első trimeszterében végezhető módszere. A várandósság 11. hetétől a 13. hetéig (magzati ülőmagasság (CRL) 45-80 mm tartományban) - optimálisan a 12. héten, az anyai vérben és ultrahanggal vizsgálandó jelzők kerülnek számbavételre. A vérben mérhető biokémiai jelző (marker) értékével - az anyai életkorból kiindulóan - átlagosan 95%-os biztonsággal szűrhetjük ki a Down-kórral érintett magzatokat.

A Kombinált teszttel a terhesség korai szakaszában, nagy hatékonysággal kiszűrhető a magas és közepes kockázatú terhes populáció, akiknek további célzott vizsgálat (PrenaTest®, egyéb NIPT, méhlepény biopszia, magzatvíz vizsgálat) javasolt.

A Kombinált-tesztnél az anyai vérben, a terhességgel összefüggő plazmafehérjét (PAPP-A) és a human chorionic-gonadotropin szabad ß-egységet (free ß-hCG) vizsgáljuk, amelyeket a placenta termel. A vizsgálat, a biokémiai jelzők mellett, ultrahang markereket is használ, mint például a tarkóredő-vastagság (NT), az orrcsont megléte vagy hiánya, áramlás viszonyok. Minden egyes markerrel külön-külön módosítjuk a kiinduló életkori kockázatot, így kapjuk meg a módosított, adott terhességre jellemző kockázati értékeket.

A vérvizsgálat a Czeizel Intézet saját laboratóriumában, a Down-kór szűrésére is specializált, Kryptor automatával történik, a kockázatbecsléshez, a magzati rendellenesség szűrésben a világon legelismertebb, FMF rendszerét használjuk.

A vizsgálat elvégzésének ideje

A vizsgálat a terhesség 11. és a betöltött 14. hete között (magzati ülőmagasság CRL 45-84 mm tartományában) bármikor elvégezhető, optimális ideje a betöltött 12. terhességi hét. A várandósnál vérvétel történik a PAPP-A és a szabad ß-hCG szintjének vizsgálatára, továbbá ultrahang-vizsgálattal a magzat tarkóredő-vastagságának szakszerű, tizedes milliméteres pontosságú mérésére kerül sor, a terhesség pontos korának a magzat fejtető-far távolsága (CRL) alapján történő megállapítása mellett.

A szűrővizsgálatban értékelt jelzők

A kockázatbecslés alapja minden esetben a várandós szüléskor betöltött életkora. Előrehaladottabb korú várandósoknál gyakoribb a pozitív eredmény, mivel az anyai életkorral nő a Down-kór előfordulásának kockázata.

Az anyai vérben vizsgált jelzők koncentrációja és a magzati tarkóredő vastagsága is változik a terhességi korral. Az első trimeszterben a PAPP-A szintje és a tarkóredő vastagsága növekszik, a free β-hCG érték csökken. Annak érdekében, hogy ezek a változó értékek a terhesség minden szakaszában értelmezhetőek legyenek, a jelzők az azonos terhességi korú, rendellenességgel nem sújtott terhességeknél megfigyelt mediánérték szorzataként (MoM) kerülnek kifejezésre. Az alábbi diagramon a mediánérték 2,5 iu/ml a 10. terhességi héten, 5 iu/ml a 12. terhességi héten és 10 iu/ml a 14. héten. Ezek az értékek jelentik az adott terhességi korokban az 1 MoM-t. Ha 5 iu/ml-t mérünk a 10. terhességi héten a fent említett markerből, ez kétszerese a mediánnak (5/2,5), tehát 2 MoM a marker értéke. Ha ugyanezt a 14. terhességi héten mérjük, akkor csak fele a mediánnak (5/10), tehát 0,5 MoM az értéke.

A down-kór kockázatának alakulása a markerek ismeretében

A grafikonok a rendellenességgel sújtott, illetve nem sújtott terhességek eloszlását mutatják a különböző markerek értékeinek tükrében. A két görbe metszéspontja az az érték, ahol a Down-kór előfordulásának kockázata megfelel a népességre vetített átlagos előfordulási értéknek. A grafikonokat megfigyelve látható, hogy ha a szabad-ß-hCG-értékek 1,35 MoM fölött, a PAPP-A-érték 0,6 MoM alatt, míg a tarkóredő vastagságának értéke 1,5 MoM fölött vannak, a Down-kór kockázatának emelkedését, míg az értékek ellentétes irányban való elhelyezkedése a kockázat csökkenését jelenti.

Átfogó ultrahangvizsgálat

A fejlődési rendellenesség esetleges jelenlétét jelző tényezők szakszerű ultrahangvizsgálatának jelentős szerepe van a Down-kór hatékony kiszűrésében. Az ilyen irányú szűrővizsgálatot a terhesség 11. hetétől a 13. hét 6. napjáig, a magzat ülőmagasságában kifejezve (CRL) 45-84 mm között végezzük. Olyan speciális apró jeleket keresünk, amelyek gyakrabban fordulnak elő a kromoszóma rendellenességgel sújtott magzatoknál.

Az első trimeszteri ultrahangvizsgálat a szakma legkorszerűbb irányelvei alapján történik. Ez a szűrővizsgálat nagyon fontos kiegészítője a vérben vizsgálható, biokémiai jelzők értékelésével nyerhető információknak és így a komplex szűrővizsgálat hatékonysága 90 % feletti is lehet.

Az első trimeszteri ultrahang-vizsgálat az alábbiakra terjed ki:

A magzat általános állapotfelmérése:

• magzati méretek
• fejlődési ütem, terhességi kor megállapítása
• végtagok, törzs és koponya alaki vizsgálata
• magzatvíz mennyisége
• méhlepény elhelyezkedése
• durva, ebben a korban már látható rendellenességek keresése

Kromoszóma rendellenesség (Down-kór) speciális szűrése:

• nyaki redő vastagság mérés
• orrcsont vizsgálat
• áramlásmérés
• ún. minor jelek (apró eltérések) keresése

Az ultrahang vizsgálatot az FMF London (Fetal Medicine Foundation) által képzett és akreditált szakemberként végezzük.

Az eredmény értékelése

A vérvizsgálat a kidolgozott kockázati eredmény alapján két csoportra osztja a vizsgált várandósokat. Azoknál, akiknél alacsony a kockázat (1:250 alatti), a szűrővizsgálat eredménye negatív. Amennyiben a kockázat relatív magas a rendellenesség előfordulására (1:250 vagy a feletti), a vizsgálat eredménye pozitívként kerül meghatározásra. A Down-kór kimutatás hatékonyságának növelésére a negatív tartományban meghatározunk egy „negatív (köztes kockázat)” csoportot, akiknél további szűrőteszteket javaslunk.

Negatív eredmény

A vizsgálat eredménye abszolút negatív, ha a kockázat a Down-kór előfordulására alacsony, kisebb, mint 1:1000. Ebben az esetben a rutin terhesgondozási protokollon kívül, nem javaslunk célzott szűrő-, vagy diagnosztikus vizsgálatot.

Negatív (köztes kockázat) eredmény

A vizsgálat eredménye negatív, de köztes kockázatú csoportba tartozik 1:250 és 1:1000 kockázat között. Ebben az esetben javasolt további szűrőteszt (pl. PrenaTest®) elvégzése. Amennyiben minden köztes kockázatú terhességnél elvégezzük az ún. NIPT-t, a leghatékonyabb szűrőtesztet, ami az anyai vérben található szabad magzati DNS-t vizsgálja (PrenaTest®), a Down-kór szűrés hatékonysága 97-98%-ra emelkedik.

A negatív szűrővizsgálati eredmény nem zárja ki az adott rendellenesség jelenlétét,annak alacsony előfordulási valószínűségére utal.

Pozitív eredmény

A szűrővizsgálat eredménye akkor pozitív, ha a kockázat magas a Down-kór előfordulására, az anyai életkor, az anyai vérben vizsgált két jelző és az ultrahangvizsgálattal mért magzati tarkóredő-vastagságának értékelésével. Amennyiben az 1:250 vagy a feletti kockázatú terhességeket minősítjük pozitívnak, a Kombinált-teszt átlagosan 95%-os találattal, 2-3 %-os pozitivitási arány mellett szűri ki a Down-kórral érintett terhességeket. Pozitív szűrővizsgálati eredmény esetén a magzati kromoszómavizsgálat elvégzése javasolt. A magzati kromoszómavizsgálat elvégzéséhez magzati sejt gyűjtése szükséges, amely 12-16. terhességi hétben méhlepény mintavételezéssel (chorion biopsia - CVS), a 16-20. terhességi hétben magzatvíz mintavételezéssel (amniocentesis - GAC) végezhető.

Mi a teendő pozitív eredmény esetén?

Amennyiben a vizsgálat eredménye pozitív, mert a kockázat magas a Down-kór vagy más számbeli kromoszóma rendellenesség előfordulására, a magzati kromoszómavizsgálat elvégzése javasolt. A számbeli kromoszóma rendellenességek, mint például a Down-kór esetében a 21-es kromoszóma többletének kimutatására alapvetően két módszer áll rendelkezésre.
A terhesség 12-16. hetében méhlepény mintavételezéssel (chorion biopsia – CVS), a 16-20. terhességi hétben magzatvíz mintavételezéssel (amniocentesis – GAC) végezhető magzati sejt gyűjtése révén elvégezhető a hagyományos kromoszómavizsgálat, amely átfogó képet ad a magzat kromoszóma állományáról. Az alkalmazott mintavételezési eljárások (CVS vagy GAC) azonban 0,5-1%-os vetélési kockázatot hordoznak magukban.

Az új, molekuláris genetikai módszeren alapuló vizsgálat az anyai vérben keringő szabad magzati DNS szakaszok vizsgálatán alapszik. A Down-kóros (21-es triszómiás), Edwards kóros (18-as triszómiás) vagy Patau-kóros (13-as triszómiás) magzat extra mennyiségű, a 21-es vagy 18-as, vagy 13-as kromoszómát reprezentáló szabad DNS-t bocsát az anya vérébe, amely ezzel az új módszerrel rendkívül jó hatékonysággal kimutatható.

A nem-invazív, egyszerű anyai vérvétellel elvégezhető, tehát vetélési kockázattal nem járó PrenaTest® jó alternatívája az invazív vizsgálati módszereknek, a magzati számbeli kromoszóma rendellenességek azonosítására.

A PrenaTest® vizsgálattal a születendő gyermek nemét is meg lehet állapítani.

A PrenaTest^® az egyetlen európai akkreditációval és CE jelzéssel rendelkező vizsgálat, mely kockázatmentesen, a magzatot nem veszélyeztetve, anyai vérvétellel, közel 100 %-os biztonsággal képes kimutatni a Down-kór és egyéb más genetikai rendellenességeket.

A vizsgálat eredményét befolyásoló tényezők

Terhesség kora

A terhesség korának hibás megállapítása pontatlan eredményt ad a két marker MoM-értékének meghatározásakor. Így tehát fontos a terhesség korának pontos meghatározása, lehetőleg ultrahang-vizsgálat segítségével.

Anyai testsúly és etnikai csoport

A vérmarkerek szintje általában alacsonyabb a nagyobb testsúlyú, míg emelkedettebb a vékonyabb nők esetében. A szabad-ß-hCG-értékek általában 10%-kal magasabbak az afrikai eredetű asszonyoknál, mint az európaiaknál.

Ikerterhesség

A szabad ß-hCG és a PAPP-A érték emelkedettebb ikerterhességeknél, a teszt során ezt iker terhességre korrigáljuk. Az FMF rendszerű Kombinált teszt az ultrahang adatok alapján külön-külön kockázatot ad a két magzatra. Hármas, illetve többes terhességeknél a kockázatbecslés nem kivitelezhető.

Dohányzás

A szabad ß-hCG 20%-kal emelkedett dohányzó várandósok esetében.

IVF+ET

A szabad ß-hCG 10%-kal emelkedett asszisztált úton fogant terhességek esetében.

A MoM-értékek megállapítása ezen tényezők figyelembevételével történik.

Korábbi, Down-kórral sújtott terhesség

Amennyiben a várandósnak korábbi terhességében Down-kór rendellenesség fordult elő, a kiinduló kockázat 0,75%-al emelkedik.

Az anyai életkor hatása a teszt eredményére

A magasabb életkorú várandósok esetében nagyobb a pozitív szűrővizsgálati eredmény valószínűsége, mivel életkorukból adódó alapkockázatuk magasabb, mint a fiatalabb anyák esetében. A szűrővizsgálat eredmény kidolgozásának alapja az életkorból adódó kockázat. Ebből az is adódik, hogy a szűrővizsgálat nagyobb hatékonysággal szűri ki a Down-kórral sújtott terhességeket a magasabb életkorúak esetében.

A vizsgálat hatékonysága

A vizsgálat találati aránya (DR)

A rendellenességgel sújtott terhességek azon százaléka, ahol a szűrővizsgálat eredménye pozitív - átlagosan 95% a Down-kórra.

Az álpozitivitás aránya (FPR)

A rendellenességgel nem sújtott terhességek azon százaléka, ahol a szűrővizsgálat eredménye pozitív.
Amennyiben a Kombinált-tesztnél az álpozitivitás aránya 2-3 % a Down-kórra, és az 1:250 vagy a feletti kockázatot minősítjük pozitívnak, az átlagos találati arány 95%.
Annak valószínűsége, hogy a szűrővizsgálat pozitivitása esetén, a magzati kromoszómavizsgálat valóban rendellenességet igazol (OAPR) 1:20.